15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющие вид на жительство либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии), выдавшего его государство и срок его действия):

_____________________________________________________________________________________
16. Места Вашего жительства (регистрации) с рождения (в случае переездов – адреса в других государствах, республиках, краях, областях)
Период жительства
(регистрации)	Адрес места жительства (регистрации)	

		

		

		

		
		
17. Номер телефона (либо иной вид связи) __________________________________________
18. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе: ______________________

19. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за нарушение указанного законодательства, а также с ограничениями прав в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации «О государственной тайне» ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На оформление допуска к государственной тайне  согласен(на).
“		”		20		г.	Подпись		
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. В реестр иностранных агентов не включен/ включен.
(ненужное зачеркнуть)

М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)	

“		”		20		г.	
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)	

“		”		20		г.	

Форма 4
Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)	
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия	

Имя	

Отчество	

2.	Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество
(если изменяли, укажите их, а также когда, где и по какой причине)		
3.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4.	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
		
5.	Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (в том числе служебный или дипломатический) (серия, номер, кем и когда выдан, срок действия)		
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите с кем, когда и где, в случае развода – когда и где развелись)		
7.	Гражданство (изменяли ли, когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство), дата и основание выхода (утраты) из ранее имевшегося гражданства, если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) другого государства – укажите)		
8.	Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия		
9.	Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера дипломов, в том числе регистрационные)		
10.	Были ли Вы за границей (где, когда с какой
 целью)		
11. 	А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу (когда и за что).		
Б.	Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, причина прекращения).		
В.	Осуждались ли Вы за преступление (когда и за что)		
12.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (когда, в какой организации и по какой форме)		

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу*, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность* и т.п.)
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации*	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				
14. Ваши родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры
Степень
 родства	Фамилия, 
имя и отчество*	Число, месяц,
 год и место
 рождения,
 гражданство**	Место работы,
 должность, место
нахождения
организации	Адрес
 места жительства, откуда
 и когда прибыл***